延命治療拒否したい病状等を追加や削除してご使用してください。
本公正証書は、尊厳死宣言者 [氏名] の嘱託により、[日付]、その陳述内容が依頼者本人の真意に基づくものであることを確認の上、宣言に関する陳述の趣旨を録取し、この証書を作成する。
第１条
私[氏名]は、将来不治の疾病又は高齢によって死期が迫り、次条各号に該当した場合に備えて、私の家族及び私の医療に携わっている医師、看護師その他の医療関係者の方々に以下の要望を宣言します。第２条（尊厳死を行いたい状態）
１ 意識を失うような状態に陥る状態
２ 呼びかけも応じても意識は朦朧としている状態
３ 意識はあっても自分の意思を伝えることができない状態
４ 自分で身の回りのことができない状態
５ 自分で飲むことも食べることもできなくなる状態第３条（医療・延命拒否を行いたい症状）
各号に該当する場合、特定の医療行為の実施又は拒否について医師の事前説明は不要とする。
１ 私の呼吸が停止したり、身体のあらゆる循環が停止した場合でも、蘇生措置
は絶対にしないでください。
２ 私に苦痛を与えたり、私の体に負担のかかる医療措置（他人の組織や臓器
の提供を受けることを含むあらゆる手術等）は、絶対にしないでください。
３ 私が自分の力では水も飲めず、食べ物を食べられなくなったら、無理に飲ま
せたり、食べさせたり、点滴や栄養補給をしないでください。
特に、死期を延ばすためだけに、鼻管チューブを入れたり、胃ろうを
作ったりということは、絶対にしないでください。
４ 私が自分の力で呼吸ができなくなっても、人工呼吸器を付けないでくだ
さい。万一、人工呼吸器が付けられている場合でも、いったん電源を切って
いただき、私の自発呼吸が戻らなかったら、人工呼吸器を取り外してくだ
さい。また、そうなったら、昇圧剤も輸血も人工透析も血漿交換などもや
めてください。
５ 私の苦しく見える状態を緩和していただける治療をしてくださるなら、
喜んでお受けします。そのために、麻薬などの副作用により死亡時期が
早まったとしてもかまいません。
決して、昇圧薬や脳圧低下薬などの延命のための治療はしないでください。第４条
私に前条までの記載の症状が発生したときは、私の命を永らえるために努力をしてくださっている、医師、看護師その他の医療関係者の方々、さらには私の家族達におかれては、どうか、私の意思に従い、私が人間として尊厳を保った安らかな死を迎えることができるようご配慮ください。第５条
もしも第１条から第３条までに記載の症状が発生した当時に、私が臓器提供の登録をしている場合、その臓器移植の準備が整うまでの延命措置については、出来る限り短い期間となるようにお願いします。第６条
私のこの宣言による要望を忠実に果たしてくださる方々に深く感謝申し上げます。そして、その方々が私の要望に従ってされた行為の一切の責任は 、私自身にあることを宣言します。第７条
警察、検察の関係者におかれましては、私の家族や医師、看護師その他の医療
関係者の方々が私の意思に沿った行動を執ったことにより、これらの方々を犯罪
捜査や訴追の対象とすることのないよう特にお願いします。第８条
この宣言は、私の精神が健全な状態にあるときにしたものであります。
したがって、私の精神が健全な状態にあるときに私自身が破棄または撤回しない
限り、その効力は持続するものであることを明らかにしておきます。
Ｑ．実際に公正証書を作成した場合でも、法的に強制することはできません。
では、「なぜ公正証書にするか？」
Ａ．家族間でも意見が分かれるデリケートな問題であります。
しかし、本人自ら公に延命治療を拒否することで本人の意思を表明することができます。
宣言するものです。
参考資料
以下のアドレスの尊厳死宣言を参考にして作成しています。
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